Препарат Дицинон – это средство скорой помощи, которое используется для остановки кровотечений различной природы происхождения.
Форма выпуска и состав
Выпускается Дицинон в таблетках и в форме раствора для инъекций.
Активное вещество препарата – этамзилат. Его концентрация в одной таблетке – 250 мг, в 1 мл раствора – 125 мг.
В качестве вспомогательных компонентов в таблетки Дицинон входят безводная лимонная кислота, кукурузный крахмал, стеарат магния, повидон К25, лактоза.
В составе раствора, помимо этамзилата, присутствуют дисульфит натрия, вода для инъекций, гидрокарбонат натрия (в ряде случаев необходим для коррекции уровня pH).
Таблетки поступают в аптеки расфасованными по 10 штук в блистеры, продаются по 10 блистеров в картонной упаковке. Раствор для внутримышечного и внутривенного введения реализуется в ампулах из бесцветного стекла объемом 2 мл, по 10 ампул в блистере, по 5 блистеров в картонной пачке.
Показания к применению
Применение Дицинона показано для лечения и профилактики капиллярных кровотечений различной природы происхождения.
Согласно инструкции, этамзилат эффективен при:
- Кровотечениях, возникающих во время и после хирургических вмешательств на всех хорошо васкуляризированных (пронизанных кровеносными сосудами) тканях в акушерстве и гинекологии, ЛОР-практике, стоматологии, пластической хирургии, урологии, офтальмологии;
- Меноррагии, в том числе первичной, а также у женщин с внутриматочным контрацептивом;
- Кровоточивости десен;
- Гематурии;
- Носовых кровотечениях;
- Метроррагии;
- Диабетической микроангиопатии, включая гемофтальм, геморрагическую диабетическую ретинопатию и т.д.;
- Геморрагических нарушениях мозгового кровообращения у новорожденных детей, в том числе у недоношенных.
Противопоказания
В соответствии с инструкцией к Дицинону, применение препарата противопоказано, если у пациента обнаружены:
- Неопластические (опухолевые) заболевания лимфатической и кроветворной тканей, включая остеосаркому, миелобластный и лимфобластный лейкоз;
- Тромбоз;
- Острая порфирия;
- Тромбоэмболия;
- Гиперчувствительность к компонентам таблеток/раствора.
С осторожностью используют Дицинон для лечения пациентов с тромбозом или тромбоэмболией в анамнезе, а также в случаях, когда причиной кровотечения является передозировка антикоагулянтов.
Способ применения и дозировка
Оптимальная суточная доза Дицинона в таблетированной форме для взрослого человека – от 10 до 20 мг на 1 кг веса тела. Делят ее на 3 или 4 приема.
Как правило, средняя разовая дозировка составляет 250-500 мг, в исключительных случаях ее увеличивают до 750 мг. Кратность применений Дицинона та же, 3-4 раза в сутки.
При меноррагии суточная доза этамзилата – от 750 мг до 1 г. Дицинон начинают принимать с 5 дня ожидаемой менструации и до 5 дня следующего цикла.
После хирургических вмешательств препарат рекомендуется принимать каждые 6 часов по 250-500 мг. Прием таблеток продолжают до тех пор, пока сохраняется угроза развития кровотечения.
Для ребенка разовая доза составляет 10-15 мг на 1 кг веса тела. Кратность применений – 3-4 раза в день.
В инструкции к Дицинону указано, что раствор для инъекций предназначен для медленных внутривенных или внутримышечных инъекций. В тех случаях, когда средство разводят физраствором, инъекцию следует делать немедленно.
Для взрослого человека суточная доза составляет 10-20 мг/кг/сутки, делить ее следует на 3-4 введения.
В профилактических целях при оперативных вмешательствах Дицинон вводят в/в или в/м в дозе 250-500 мг примерно за один час до операции. Во время проведения хирургической операции препарат вводят внутривенно в аналогичной дозе, при необходимости введение этой дозы повторяют еще раз. В постоперационном периоде применять Дицинон рекомендуется в первоначальной дозировке каждые 6 часов до тех пор, пока не исчезнет риск развития кровотечения.
Детям раствор назначают в дозе 10-15 мг/кг/сутки, разделенных на 3-4 инъекции. В неонатологической практике Дицинон вводят в мышцу или очень медленно в вену в дозе 12,5 мг/кг (указанная доза этамзилата соответствует 0,1 мл раствора). Лечение начинают в первые два часа жизни ребенка.
Побочные действия
Применение Дицинона может сопровождаться головными болями, парестезией нижних конечностей, головокружением, изжогой, тошнотой, чувством тяжести в эпигастральной области, гиперемией кожи лица, аллергическими реакциями, снижением систолического давления.
Особые указания
Раствор для инъекций Дицинон предназначен исключительно для применения в поликлиниках и стационарах больниц.
Запрещено смешивать раствор в одном шприце с любым другим лекарственным средством. Противопоказано применять раствор в том случае, если он изменил окраску.
Следует иметь в виду, что Дицинон в дозе 10 мг/кг, введенный за один час до декстранов, предотвращает их антиагрегантное действие. А Дицинон, введенный после декстранов, не оказывает гемостатического действия.
Дицинон несовместим с растворами натрия лактата и натрия бикарбоната для инъекций. При необходимости может комбинироваться с менадиона натрия бисульфитом и аминокапроновой кислотой.
В одной таблетке Дицинона содержится 60,5 мг лактозы (допустимая высшая доза этого вещества – 5 грамм). Таблетки противопоказаны пациентам с лактазной недостаточностью, врожденной непереносимостью глюкозы, нарушениями всасывания глюкозы и галактозы. Рейтинг: 4,6 - 63 голоса
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013
Эндометриоз неуточненный (N80.9)
Акушерство и гинекология
Общая информация
Краткое описание
Утвержден Протоколом заседания Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12 декабря 2013 года
Эндометриоз
— хроническое, прогрессирующее, рецидивирующее и гормонозависимое заболевание при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию (1,2,5).
I. Вводная часть
Название протокола:
Эндометриоз
Код протокола
Код (коды) по МКБ-10
:
N80 Эндометриоз
N80.0 -Эндометриоз матки (аденомиоз)
N80.1- Эндометриоз яичника
N80.2- Эндометриоз маточной трубы
N80.3- Эндометриоз тазовой брюшины
N80.4- Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища
N80.5- Эндометриоз кишечника
N80.6- Эндометриоз кожного рубца
N80.8- Другой эндометриоз
N80.9- Эндометриоз неуточненный
Дата разработки протокола: 2013 год.
Сокращения:
AFS американское общество фертильности
МРТ - магнитно-резонансная томография
VAS - визуально-аналоговая шкала
ВМС - внутриматочная спираль
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
Агонисты ГнРГ - агонисты гонадотропин релизинг гормонов
КОК - комбинированные оральные контрацептивы
Категория пациентов:
- С хронической тазовой болью
- Боли перед менструацией сопровождающиеся рвотой, тошнотой, являющиеся поводом для подозрения на аппендицит
- Боль во время полового акта
- С дисменореей
- С нерегулярными и болезненными менструациями
- Нерегулярные, обильные менструации
- Коричневые выделения до менструации и/или после менструации в течении 2-3 дней
- Отсутствие беременности при ее планировании
Пользователь протокола: Врач акушер-гинеколог стационара и поликлиники, хирурги, врачи общей практики.
Классификация
Клиническая классификация
: (1,2,3,4)
По локализации патологического процесса:
1. Экстрагенитальный эндометриоз (кишечника, сальника, мочевого пузыря, почек, послеоперационного рубца, пупка, легких).
2. Генитальный эндометриоз:
А. Внутренний (эндометриоз тела матки или аденомиоз), эндометриоз интрамурального отдела маточных труб);
Б. Наружный (эндометриоз яичников, ретроцервикальный эндометриоз, влагалищный эндометриоз, эндометриоз маточных труб, эндометриоз влагалищной части шейки матки, круглых связок матки, крестцово-маточных связок, брюшины, пузырно-маточного пространства и позадиматочного пространства, наружных половых органов, промежности).
Согласно Американского общества фертильности при обнаружении наружного эндометриоза во время лапароскопии необходимо определить стадию распространения эндометриоза (таб.1), основываясь на оценке лапароскопических данных и подсчете общей площади и глубины эндометриоидных гетеротопий. Выделяют 4 стадии распространения.(8,9)
Таблица 1. Классификация Американского общества фертильности от 1996г.(R-
AFS)
| Локализация | Характеристика эндометриоза | Размеры эндометриоидных гетеротопий | |||
| < 1 см | 1 - 3 см | > 3 см | |||
| Оценка в баллах | |||||
| Брюшина | Поверхностный | 1 | 2 | 4 | |
| Глубокий | 2 | 4 | 6 | ||
| Яичники | Правый | Поверхностный | 1 | 2 | 4 |
| Глубокий | 4 | 16 | 20 | ||
| Левый | Поверхностный | 1 | 2 | 4 | |
| Глубокий | 4 | 16 | 20 | ||
|
Спайки (объем поврежденной ткани) |
< 1/3 запаяно | 1/3 - 2/3 запаяно | > 2/3 запаяно | ||
| Яичники | Правый | Нежные | 1 | 2 | 4 |
| Плотные | 4 | 8 | 16 | ||
| Левый | Нежные | 1 | 2 | 4 | |
| Плотные | 4 | 8 | 16 | ||
| Трубы | Правая | Нежные | 1 | 2 | 4 |
| Плотные | 4 * | 8 * | 16 | ||
| Левая | Нежные | 1 | 2 | 4 | |
| Плотные | 4 * | 8 * | 16 | ||
| *Полностью запаянный фимбриальный отдел трубы следует оценивать ">16" | |||||
- 1 стадия (малые формы) :(1-5 баллов);
- 2 стадия (лёгкие формы): (6-15 баллов), при этом стадия 1 и 2 включает поверхностные импланты и отсутствие спаек;
- 3 стадия (умеренные формы): (16-40 баллов) множественные импланты, эндометриоидные кисты диаметром менее 2см, небольшое количество спаек;
- 4 стадия (тяжёлые формы): (более 40 баллов) эндометриоидные кисты диаметром более 2см, значительные спайки труб или яичников, обструкция маточных труб, поражение кишки и/или мочевыводящих путей.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень диагностических мероприятий
Основные
1. Жалобы
2. Вагинальное исследование (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.)
3. УЗИ органов малого таза (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.)
4. Кольпоскопия (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.)
5. Гистероскопия на 5-7 день менструального цикла
Дополнительные диагностические мероприятия применяются при подозрении на глубокую инвазивную форму заболевания (т.е. поражение кишечника или мочевого пузыря) могут потребоваться вспомогательные тесты, такие как колоноскопия, цистоскопия, ректальная ультрасонография и МРТ. (11,13).
NB! Общее убеждение, что предварительная лапароскопия должна всегда выполняться, чтобы точно диагностировать заболевание, нужно подвергнуть сомнению, поскольку нехирургическая диагностика эндометриоза продемонстрировала свою высокую надежность (1,13).
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Из анамнеза следует обратить внимание на наличие эндометриоза у ближайших родственников, на особенности менструальной и репродуктивной функции, число беременностей их течение и исход, перенесенные заболевания половых органов и операции на гениталиях (III-A).
Основные жалобы
1. Болевой синдром
различной степени выраженности, в зависимости от менструального цикла;
Боль, связанная с эндометриозом, может представить любую из нижеследующих:
- болезненная менструация (дисменорея);
- болезненные половые контакты (диспареуния);
- болезненное мочеиспускание (дизурия);
- болезненная дефекация (дисхезия);
- боли в пояснице или внизу живота;
- хроническая тазовая боль (нециклическая брюшная и тазовая боль, продолжающаяся, по крайней мере, в течение 6 месяцев).
Для характеристики тяжести/интенсивности боли в большинстве клинических исследований используются стандартные методы, которые редко применяются в клинической практике, например, визуальная аналоговая шкала (visual analogue scale (VAS), представляющая градацию боли от 0 (нет боли) до 10 (нестерпимая боль) (1,8,9).
2. Нарушение менструальной функции по типу гиперполименорреи, дисменорреи, наличия пред- и постменструальных кровянистых выделений.
3. Бесплодия.
4. Атипичные проявления: циклическая боль в ногах или пояснично-крестцовый радикулит (вовлечение нервов), циклическое ректальное кровотечение или гематурию (инвазия в кишечник или мочевой пузырь). Эти симптомы свидетельствуют о вовлечении в процесс других органов.
Врачу на заметку! Симптомы бывают разнообразными, однако вышеуказанные симптомы являются наиболее вероятными признаками эндометриоза. Врач должен знать об атипичных картинах. (I)
Физикальные исследования:
- При специальном гинекологическом осмотре
необходима визуальная оценка состояния наружных половых органов, влагалища и шейки матки с помощью зеркал и кольпоскопа. Обнаружение ретропозиция матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, напряжение крестцово-маточных связок, наличие образований в области яичников, подтверждает эндометриоз, однако иногда эти симптомы могут отсутствовать (III). (1,2,3)
- Ректовагинальное исследование
при подозрении на распространенные формы эндометриоза (III). (1,2,8,9)
Лабораторные
не специфичны
- Структурно-оптическое исследование плазмы крови на эндометриоз как неинвазивный метод для диагностики и контроля за эффективностью проводимой терапии (IIIC) (10,11).
- Нет необходимости в рутинном определении СА 125 для диагностики эндометриоза (IID).
На сегодняшний день ни один из биомаркеров не утверждены как неинвазивный тест на эндометриоз.
Инструментальные исследования
1. УЗИ
первая линия диагностики при подозрении на эндометриоз. (1,2,3,4)
Трансвагинальное ультразвуковое сканирование, поданным ряда исследователей, не позволяет выявить поверхностные эндометриоидные имплантаты на брюшине малого таза, но обеспечивает надежную диагностику эндометриоидных кист яичников с чувствительностью 75% и специфичностью 75% (8,9,12).
Наиболее характерные эхографические признаки эндометриоидных кист яичников является:
- относительно небольшие размеры кисты, диаметр которой обычно не превышает 7 см;
- расположение сзади или сбоку от матки;
- наличие средней и повышенной эхогенности несмещаемой мелкодисперсной взвеси;
- двойной контур образования.
Сонографические признаки аденомиоза:
- увеличение размеров матки, в основном передне-заднего размера (80%);
- преимущественное увеличение одной из стенок матки (81,8%);
- наличие в миометрии зоны повышенной эхогенности, занимающей более половины толщины стенки матки (96%);
- обнаружение в зоне повышенной эхогенности анэхогенных включений диаметром от 3,3 до 6 мм, содержащих мелкодисперсную взвесь (11%);
- появление в месте расположения патологического образования множественных полос средней и низкой эхогенности, перпендикулярных полости сканирования (53,8%);
- выявление в области переднего фронта сканирования зоны повышенной эхогенности, а в области дальнего фронта - анэхогенности (57,6%);
2. МРТ высоко чувствительный метод диагностики при эндометриоидных кистах и аденомиозе. Чувствительность 88%, специфичность 91% (8,9,12).
3. Гистероскопия для диагностики аденомиоза.
4. Кольпоскопия для диагностики эндометриоза шейки матки.
5. УЗИ ректальным датчиком при ретроцервикальном эндометриозе (8,9,12).
6. Лапароскопия - золотой стандарт диагностики наружного эндометриоза, позволяющий визуализировать и провести гистологическое исследование (1,13).
7. При распространенных формах эндометриоза (например, распространение на кишечник или мочевой пузырь) рекомендуется проведение дополнительных методов диагностики, таких как колоноскопия, цистоскопия, уретероскопия, внутривенная урография (1).
| Специальные диагностические процедуры при распространенном эндометриозе (на основе принципов немецкого общества акушеров гинекологов) (12,13) | |
| Колоноскопия | Исключение первичного заболевания кишечника, стеноз, внешнего давления(только пациентам с желудочно-кишечными кровотечениями и/ или женщины > 35 |
|
МРТ |
поражение мочевого пузыря, стеноз мочеточника, аденомиоз |
|
Ректальное ультразвуковое исследование |
поражение кишечной стенки, глубина инвазии, распространенность опухоли |
| УЗИ почек | гидронефроз, стеноз мочеточника |
| Цистоскопия | поражение мочевого пузыря |
Показания для консультации специалистов:
в зависимости от сопутствующей патологии.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
проводиться со следующими заболеваниями:
| Матка |
Первичная дисменорея Миома матки |
| Кишечник |
Синдром раздраженного кишечника Хронические воспалительные заболевания кишечника Опухоли ЖКТ Хронические запоры |
| Мочевой пузырь |
Инфекция мочевыделительной системы Мочекаменная болезнь |
| Яичники |
Овуляторные боли Опухоли яичников Кисты яичников (апоплексия, перекрут и т.д.) |
| Маточные трубы и мезосальпинкс |
Внематочная беременность Тубоовариальные образования Перитонит |
| Общие заболевания | Мышечная боль, неврологическая боль, спаечная болезнь, новообразованиями органов малого таза |
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Лечение за рубежом
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Цели лечения:
-
снизить выраженность болей,
- устранить нарушения менструального цикла и диспареунию,
- увеличить способность к оплодотворению при бесплодии.
Тактика лечения
Немедикаментозное:
Согласно двум систематическим обзорам, можно полагать, что чрескожная электрическая стимуляция нервов, иглоукалывание, электрофорез витамином B1, Е и магнием может помочь облегчить дисменорею. На сегодня существует мало доказательств немедикаментозного лечения. Однако подобное лечение подходящий вариант для женщин, которые предпочитают не использовать лекарства или хотите свести к минимуму потребление НПВП, а также если женщина считает, что они могут быть полезны для ее общего обезболивания и / или улучшения качества жизни, или работа в сочетании с традиционной терапией.
Медикаментозное (гормональное) лечение.
Терапия
подбирается индивидуально в зависимости от возраста, реализации репродуктивной функции, локализации эндометриоза.
1.
Гормонотерапия
В настоящее время гормональная терапия эндометриоза включает:
- Препараты первой линии - комбинированные оральные контрацептивы и прогестины
- Препараты второй линии - агонисты гонадолиберинов (ГнРГ), ВМС с левоноргестрелом
- Другие препараты - даназол, ингибиторы ароматаз, НПВП и анальгетики
Соотношение эффективности и побочных действий медикаментозного лечения эндометриоза (мнение экспертов США, Европы и России)
КОК низкодозированные с выраженным антипролиферативным эффектом в непрерывном или циклическом режиме можно рассматривать как первая линия препаратов (I-A)
- Диеногест 2мг в непрерывном режиме не менее 6 месяцев также можно отнести к препаратам первой линии (I-A)
- Агонисты ГнРГв сочетании с addback терапией и ВМС с левоноргестрелом относятся ко второй линии препаратов (I-A)
- При назначении агонистов ГнРГ в сочетании с addback терапией рекомендуется 6-месячный и более длительный курс (I-A)
- До улучшения самочувствия в процессе хирургического или медикаментозного лечения с обезболивающей целью возможно применение нестероидных противовоспалительных препаратов (III-A)
- При направлении на ЭКО пациентов с подтвержденным эндометриозом назначение агонистов ГнРГ с addback терапией от 3 до 6 месяцев перед ЭКО значительно улучшает результаты ЭКО (I)
Медикаментозное лечение в виде гормонального подавления при бесплодии связанным с эндометриозом является неэффективным и не должны быть предложены (I-E)
Показаниями для гормонотерапии являются:
- Эндометриоз яичников (эндометриомы не более 4 см)
- Аденомиоз
- Ретроцервикальный эндометриоз
- Подозрение на эндометриоз болевой синдромом (см.схему)
2. Негормональная терапия
В период ожидания эффекта от проведенного медикаментозного или хирургические методов лечения эндометриоза, с целью куппирования болевого синдрома могут использоваться анальгетики, начиная от НПВП до опиоидов. (III-A).
NB!
Так как никакого специфического лечения не существует, оно должно быть эффективным и безопасным, нацеленным на облегчение симптомов и использоваться до возраста менопаузы или пока не встанет вопрос о беременности (Рекомендации SOGC (1)).
Хирургическое лечение (лапароскопия)
Показания для хирургического лечения
(1,6):
- Бесплодие
- Эндометриоидные кисты более 4 см в диаметре
- При безэффективности медикаментозной терапии
Иссечение или удаление эффективно снижают болевой синдром (I).
С целью уменьшения боли, профилактики рецидивов, а также для получения гистологического подтверждения при эндометриомах наиболее эффективным методом является удаление или иссечение, чем дренирование или прижигание(I).
Лапароскопическое рассечение маточных нервов как монотерапия не оказывает значимого эффекта в лечении эндометриоз-ассоциированных болей (I)
При бессимптомном течении эндометриоза или эндометриоз случайная находка, то данные пациенты не требуют какого-либо хирургического или медикаментозного лечения (III-A).
Хирургическое лечение можно предложить пациентам при безэффективности медикаментозного лечения эндометриоз ассоциированной боли (III-A).
Хирургическое лечение распространенных форм может потребовать мультидисциплинарный подход (III-A).
Эндометриомы диаметром 4 см и болееу женщин с тазовой болью должны быть по возможности удалены (I-А).
Пациентам, не планирующим беременность, после хирургического лечения эндометриоза яичника необходимо рекомендовать КОК (циклический или непрерывный режим) (I-А).
Пресакральная и/или ретросакральная нейроэктомия может рассматриваться в качестве дополнения к хирургическому лечению эндометриоза ассоциированныхболей. (I -А).
Хирургическое лечении при бесплодии и эндометриозе
- Лапароскопическое лечение малых и средних форм эндометриоза повышает частоту наступления беременности, независимо от метода лечения. (I)
- Является спорным эффективность хирургического лечения при распространенных и тяжелых формах эндометриоза на фертильность (II)
- Лапароскопическое удаление эндометриоза яичников, диаметром 4 см и более может улучшить фертильность. (II)
Первичная профилактика:
профилактические мероприятия по предотвращению воздействия факторов риска на развитие заболевания (13).
К факторам риска по развитию эндометриоза можно отнести следующие:
1. наследственную предрасположенность (примерно у 40 % женщин с этим фактором риска возникает данная патология);
2. возраст;
3. нарушение менструального цикла (болезненные, длительные, обильные менструации, короткий менструальный цикл менее 27 дней);
4. отсутствие родов или 1 роды в течение жизни;
5. частые аборты и диагностические выскабливания матки;
6. продолжительное использование внутриматочных контрацептивов;
7. отсутствие овуляции.
Дальнейшее ведение:
Эндометриоз это хроническое, рецидивирующее заболевание, которое может потребовать долгосрочного наблюдения (I).
Индикаторы эффективности лечения
:
- частота рецидивирования эндометриоза;
- сроки между прекращением лечения и развитием рецидива;
- частота развития побочных эффектов.
При наличии болей:
- снижение интенсивностей болей;
- субъективное улучшение состояния.
При снижении способности к оплодотворению
:
- общая частота наступления беременности;
- частота рождения здоровых детей.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
Госпитализация
Показания к госпитализации
Плановая госпитализация
- Для уточнения диагноза и проведения инвазивных диагностических методов (гистероскопия, лапароскопия);
- Проведения хирургического лечения (эндометриоз яичников, эндометриоз послеоперационных рубцов, ретроцервикальный эндометриоз, при непереносимости или отсутствии эффекта от гормональных препаратов, сочетание эндометриоза с другими гинекологическими заболеваниями);
- Отсутствие клинического эффекта от консервативной терапии болевого синдрома в течение 6 месяцев;
- Бесплодие.
Экстренная госпитализация
- Аденомиоз при наличии метроменоррагии для гистероскопии или хирургического лечения.
- Выраженный болевой синдром, не купирующийся лекарственными препаратами.
- Разрыв эндометриоидной кисты.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
- 1 SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, July 2010 2 The ESHRE Guideline on Endometriosis 2008 3 Diagnosis and Management of Endometriosis American Family Physician, 2006 4 CNGOF Guidelines for the Management of Endometriosis Issued 29 nov, 2006 5 Endometriosis. Atlanta (GA): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2008. 6 Surgery for Endometrioma. The Cochrane Collaboration Hart R.J., Cochranelib. 2011 7 Surgery for endometriosis-associated infertility: a pragmatic approach PaoloVercellini et.al. Human Reproduction, vol 34, № 3, 2009 8 The materials of 2nd Asian Conference of Endometriosis 2012, Istanbul 9 The materials of 2nd European Conference of Endometriosis 2012, Italy 10 Определение диагностической значимости процессов структурообразования сыворотки крови у женщин с генитальным эндометриозом Дощанова А. М. и соавторы, 2001 Состояние и перспективы развития современной медицины в новом тысячилетии: Сб. научных статей 11 Endometriosis: current and future medical therapies Vercellini P, et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2008;22(2):275–306 12 TVS, RES and MRI for surgery in deep endometriosis Bacivi, Fertil.Steril.,2009 13 Endometriosis – Pathogenesis, Diagnosis, and Therapeutic Options for Clinical and Ambulatory Care Schweppe KW, Rabe T, Langhardt M, Woziwodzki J Petraglia F, Kiesel L J. Reproduktions med. Endokrinol 2013; 10 (Sonderheft 1), 102-119
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков:
Дощанова А.М., - врач высшей категории, д.м.н., профессор, врач высшей категории, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии по интернатуре АО «МУА».
Тулетова А.С. - врач первой категории, докторант кафедры акушерства и гинекологии по интернатуре АО «МУА»
Рецензенты:
врач высшей категории, д.м.н., профессор Рыжкова С.Н.
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствуют.
Указание условий пересмотра протокола: Каждые 5 лет в связи с обновлением доказательной базы.
IV. Приложение
1. Диагностические исследования:
| № | Основные диагностические исследования | Кратность применения | Вероятность применения |
| 1 |
Вагинальное исследование |
на 5-7 и 18-22 д.м.ц. | 100% |
| 2 |
УЗИ органов малого таза |
на 5-7 и 18-22 д.м.ц. | 100% |
| № | Дополнительные исследования | Кратность применения | Вероятность применения |
| 1 | Кольпоскопия | на 5-7 и 18-22 д.м.ц. | по необходимости |
| 2 |
Гистероскопия |
на 5-7 день менструального цикла | по необходимости |
| 3 | Колоноскопия | 1 раз | по необходимости |
| 4 | Цистоскопия | 1 раз | по необходимости |
| 5 | Ректальная ультрасонография | 1 раз | по необходимости |
| 6 | МРТ | 1 раз | по необходимости |
| 7 | Структурно оптическое исследование сыворотки | до лечения и в динамике во время лечения через каждые 3 месяца | по необходимости |
2. Изделия медицинского назначения и лекарственных средств
| № | Основные | Кол-во в сутки | Длительность применения |
| 1 | Диеногест 2мг (Визанне) | 2мг в день | Непрерывно 24 недели |
| 2 | Золадекс | - | 1 раз в месяц или в три месяца |
| 3 | Диферелин | - | 1 раз в месяц |
| 4 | Диферелин-депо | - | 1 раз в три месяца |
| 5 | КОК (монофазные, низкодозиолванные) | 1 таб в день | Непрерывно 3-6 мес |
| 6 | ВМС с левоноргестрелом | - | на 5 лет |
| № | Дополнительные | Кол-во в сутки | Длительность применения |
| 1 | НПВС (свечи ректальные, таблетки) | 1-2 раза в день | 5-7 дней |
| 2 | Даназол | 400мг | Непрерывно 6 мес |
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
Эти соображения позволяют заключить, что концепция доказанных запасов отвечает микроэкономическому подходу и представляет интерес, скорее, с точки зрения анализа деятельности отдельного добывающего предприятия. Использовать показатель кратности в расчете на доказанные запасы (категории А + В) для длительных периодов следует с осторожностью.
База сравнения принимается за единицу. Тогда относительные величины , приводящие показатель сравниваемого года к Б.г., называются коэффициентами или показателями кратности и выражаются целым или дробным числом.
Проведение расчетов начинается с определения показателя кратности периода и величины временного остатка
При оценке инвестиционных стратегий вы обычно сталкиваетесь с одним из двух типов данных либо это отчет по каждой сделке (инвестиции), либо общие средние числа. Мы расскажем, как вычислить ожидание для вашей стратегии при наличии любого из этих типов данных. Если у вас есть результаты по каждой сделке, самый простой способ вычислить ожидание системы состоит в том, чтобы добавить к этим данным показатель / -кратности (выражающийся в отношении размера прибыли к размеру начального риска) и затем разделить его суммарное значение на количество сделок. Эти несложные расчеты дадут вам ожидание системы для рассматриваемого ряда сделок. Давайте рассмотрим пример вычисления ожидания такого типа. Таблица 13.2 содержит записи по десяти сделкам.
Например, большой интерес при анализе и планировании представляет максимизация выхода целевой продукции , которая обеспечивает максимальное использование как сырья, так и средств труда . Но этот показатель (выход продукции) в технологическом процессе зависит от температуры, скорости подачи сырья, качества сырья и многих других факторов . С большинством из определяющих его факторов он связан корреляционной зависимостью . Так, факторами, влияющими на выход целевой продукции каталитического крекинга , являются температура, скорость подачи сырья, давление, кратность циркуляции катализатора, его активность, качество сырья . Причем ос-
На основе К. и. д. с. определяется коэффициент кратности - показатель, характеризующий изменение добычи за год.
Этот показатель характеризует кратность превышения выручки от реализации над средней дебиторской задолженностью б)
При изучении динамики освоения ресурсов с целью планирования будущей добычи нефти следует выделить ряд основных параметров, определяющих ее поведение. Помимо рассмотренных выше величины НСР, коэффициента кратности и темпов роста добычи целесообразно также оценить показатели
Задача определения оптимальных соотношений между темпами подготовки запасов нефти и газа и их промышленного освоения может быть сформулирована в рамках теории оптимального управления . Ее решение позволяет установить оптимальную динамику важнейшего показателя воспроизводственного процесса в отрасли - интенсивности воспроизводства запасов, и тем самым найти оптимальную кратность запасов добыче в каждый момент цикла освоения нефтегазовых ресурсов.
Кратность использования результатов предопределяет, в какой форме может формулироваться критерий оптимальности решения. Особенно это относится к условиям риска . Если результат решения используется многократно, возможно применение в качестве критерия оценки показателей среднего эффекта (средних ожидаемых затрат, выручки и т.п.). Если же результат используется однократно, то средняя величина эффекта не дает никакого представления о том, что будет при однократной реализации решения. Более того, кратность реализации решения предопределяет класс стратегий, в котором можно искать решение задачи . При многократной реализации возможно использование так называемых смешанных стратегий , т.е. стратегий, предусматривающих смешивание в определенной пропорции тех или иных действий. При этом в какой-то доле ситуаций применяется один вариант действия, в другой доле - иной. Совершенно ясно, что апеллирование к таким смешанным стратегиям в случае однократной реализации решения задачи бессмысленно.
Опыт исследования надежности сложных ЭЭС с достаточно высокой кратностью резервирования объектов показывает, что основные вклады в показатели надежности вносят не основные, а дополнительные сечения . Они в количественной форме отражают степень управляемости эксплутационной надежностью (автоматической и неавтоматической -посредством оперативных переключений) каждым конкретным объектом в ЭЭС и системой в целом.
При этом использовались различные методические подходы по определению платы за загрязнение окружающей среды . По первому методу ставки платежей рассчитывались исходя из экономического ущерба от загрязнения окружающей среды по второму - исходя из затрат, необходимых для достижения определенных экологических целей. Третий вариант расчета нормативов платы за загрязнение, в частности за сброс загрязненных веществ в водные объекты, основывался на определении тарифа в зависимости от количества свежей воды, необходимой для разбавления стоков до нормативного качества. Обобщенный показатель качества водной среды отражает при этом кратность разбавления стоков до необходимых требований. В Ленинградской области, к примеру, данный показатель, рассчитанный по ВПК (биологическая потребность в кислороде), составил 40,4 м3. Тем самым предлагалось установить плату за ассимиляционный потенциал окружающей среды.
Так как длина информационной части записи может быть не всегда равна длине записи в файле (условия кратности длины записи длине блока), то после младшего разряда показателя Yq> Р, j, в качестве признака конец записи было решено записывать символ X (умножение). Учитывая, что идентификатор р0 образуется набором нескольких идентификационных признаков, то было решено перед каждым из них записывать латинскую букву G.
Если рассматривать две указанные компании и непосредственно включающие их то, получаются показатели чистой прибыли в пределах от 1.08 процента до 8.72 процента. После выполнения вычислений по Правилу 25 процентов с использованием эффективной налоговой ставки 45 процентов получается диапазон роялти от 0.5 процентов до 4 процентов. Это диапазон с очень большой вариацией, кратность 8. Если рассматривать только индивидуальные показатели дохода двух компании, диапазон получается более узким приблизительно от 2.5 до 3.0 процентов (точно, от 2.6 до 3.1 процентов).
О б о р а ч и в а е мо с т ь а к т и в о в - это показатель, характеризующий, сколько раз стоимость активов фирмы была воспроизведена в выручке от продаж ее продукции j т. е. кратность выручки стоимости активов. Иными словами, это сводный показатель производительности активов фирмы, определяемый, как видно на рис. 9v2, делением выручки от продаж на общую стоимость активов фирмы.
Прогноз добычи исходя из минимального, медианного и максимального значения запасов производится с использованием кривой падения или показателя кратности "запасы/добыча" либо на базе геолого-промыслового анализа. Технологические и экономические параметры обеспечивают информацию, необходимую для экономического анализа ь случае неудачного бурения или минимального, медианного и максимального уровня добычи. Полумаемые притоки денежной наличности от проекта используются в следующем уравнении, позволяющем определить сальдо денежных поступлений с учетом риска и рыночную стоимость запасов для заданного порога рентабельности . Эта процедура может также проводиться в сочетании с другими экономическими показателями для установления оценки рыночной стоимости нефтяного участка или площади
Достоинством последовательного вида движения предметов труда является отсутствие перерывов в работе оборудования и рабочего на каждой операции, возможность высокой их загрузки в течение смены, но производственный цикл при этом виде движения наибольший, что отрицательно влияет на технико-экономические показатели работы цехов и предприятия. Параллельный вид движения предметов труда яиляется наиболее эффективным, но возможности его применения ограничены, так как обязательным условием такого движения является равенство или кратность продолжительности выполнения операций. В противном случае неизбежны перерывы в работе оборудования и рабочего. Параллельно-последовательный вид движения предметов труда обеспечивает работу оборудования и рабочего без перерывов. Производственный цикл при этом виде больше по сравнению с параллельным, но меньше, чем при последовательном виде движения предметов труда.
Рассматривая динамику ввода и выбытия основных фондов , нетрудно убедиться, что оба показателя резко увеличиваются за исследуемый период с 1933 по 1958 г. абсолютная сумма вновь вводимых